Рентгенологический метод.
Рентгенологический метод. Рентгенодиагностика хирургических заболеваний органов дыхания и средостения базируется на целом комплексе общих
и специальных методик, но начинается рентгенологическое исследование во всех случаях с основных, самых простых, необременительных методик, к которым относятся рентгенография и рентгеноскопия.
Р е н т г е н о г р а ф и я органов грудной полости должна выполнятся всегда в двух проекциях - прямой и боковой. Помимо обзорных рентгенограмм, на которых получают изображение всей грудной клетки, для детализации интересующих участков могут выполняться прицельные снимки. Достоинством рентгенографии по сравнению с рентгеноскопией является возможность получения изображения мелких деталей и объективная документация выявленных изменений, что позволяет судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.
Р е н т г е н о с к о п и я иногда может использоваться вместо рентгенографии. Но применение этой методики в таком качестве ограничивается большей лучевой нагрузкой, субъективизмом при выявлении и оценке изменений, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способностью. Основными являются следующие два направления использования рентгеноскопии. Первое - полипроекционное исследование, которое позволяет выбрать оптимальную проекцию для изучения тех или иных патологических изменений. Второе - оценка органов дыхания, сердца и магистральных сосудов, пищевода в их естественном функциональном состоянии: подвижность диафрагмы, пульсация сердца и сосудов, а также смешение средостения, изменение воздушности легочной ткани при дыхании.
Рентгенография и рентгеноскопия дают достаточно полную информацию о характере и деталях патологического процесса, и поэтому рентгенологическое исследование больного с патологией органов дыхания и средостения может иногда этим заканчиваться. Однако обычно они служат только основой для выработки дальнейшего плана обследования пациента с использованием специальных рентгенологических методик. Из них для диагностики хирургических заболеваний органов дыхания и средостения применяется обычная линейная томография, а также разнообразные методики контрастирования, такие как бронхография, ангиография (ангиопульмонография, бронхиальная артериография, аортография, медиастинальная флебография), исследование в условиях искусственного пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоперитонеума, а также при введении жидких контрактных веществ в плевральную полость (плеврография), в свищевые ходы (фистулография), в пищевод.
Т о м о г р а ф и я, в отличие от рентгенографии, представляющей собой суммационную картину анатомических структур исследуемой части тела, позволяет получить изолированное изображение структур, находящихся в какой-либо плоскости. Показания к томографии органов дыхания и средостения весьма широкие. Основными из них являются: уточнение деталей скиалогической картины патологических процессов, обнаружение участков деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах, выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел, рубцовых стенозов), определение увеличения лимфатических узлов средостения и корней легких, Кроме того, томографическое исследование показано, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его наличие указывают клинические данные.
Б р о н х о г р а ф и я позволяет получить изображение бронхиального дерева, что достигается введением в него рентгеноконтрастных веществ. Эта методика особенно ценна для изучения состояния мелких бронхов, недоступных для эндоскопического исследования. Она показана для выявления бронхоэктазий, нарушений развития бронхов, опухолевых и рубцовых сужений, внутренних бронхиальных свищей. Выполняться бронхография может либо под местной, либо под общей анестезией. Предпочтение следует отдавать местному обезболиванию, что значительно упрощает все исследование в целом и позволяет проводить его в амбулаторных условиях. Общее обезболивание оказывается необходимым у пациентов с неуравновешенной психикой, повышенным глоточным рефлексом, аллергическими наслоениями, дыхательной недостаточностью и у детей дошкольного возраста. По особенностям техники различают позиционную и направленную (селективную) бронхографию. При позиционной бронхографии преследуется цель контрастирования всего бронхиального дерева одного легкого. Направленная (селективная) бронхография обеспечивает избирательное контрастирование только какой-либо части бронхиального дерева. Все исследование проводится под рентгеноскопическим контролем.
А н г и о г р а ф и я - это способ визуализации кровеносных сосудов путем введения в них рентгеноконтрастных веществ. Такое исследование представляет собой рентгенохирургическое вмешательство, которое должно производиться в особом функциональном подразделении специально обученным персоналом. Основными ангиографическими методиками, используемыми для исследования сосудов легких и средостения, являются ангиопульмонография, бронхиальная артериография, аортография и медиастинальная флебография.
А н г и о п у л ь м о н о г р а ф и я (АПГ) - это методика рентгеноконтрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Она обычно выполняется путем катетеризации легочной артерии по Сельдингеру. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются все фазы кровотока: артериальная, капиллярная, венозная. Ангиопульмонография показана для достоверного установления первичного поражения сосудов легких (аневризм, стенозов, артериовенозных свищей, варикозного расширения легочных вен, тромбоэмболии), а также для уточнения степени вовлечения их в патологический процесс при злокачественных опухолях легких и средостения.
Б р о н х и а л ь н а я а р т е р и о г р а ф и я также производится по Сельдингеру с проведением катетера в грудную аорту, а из нее в ту или иную бронхиальную артерию. Это исследование иногда оказывается необходимым при легочном кровотечении, если его причину не удается установить посредством других исследований, в том числе при бронхоскопии.
А о р т о г р а ф и я выполняется тем же способом по Сельдингеру. Основными показаниями к аортографии в практике торакальной хирургии являются трудные случаи дифференциальной диагностики новообразований средостения с аневризмами аорты.
М е д и а с т и н а л ь н а я ф л е б о г р а ф и я включающая контрастирование верхней полой, непарной и полунепарной вен, предназначена, главным образом, для оценки распространенности злокачественных опухолей средостения и легких. Это исследование предпочтительнее выполнять способом катетеризации периферической вены по Сельдингеру с проведением катетера либо в верхнюю полую вену (методика каваграфии), либо в непарную вену (методика азигографии).
Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о т о р а к с может накладываться, в основном, при трудностях дифференциальной диагностики внутрилегочных образований с патологическими процессами, исходящими из грудной стенки и диафрагмы. Процедуру лучше выполнять в горизонтальном положении пациента на противоположном боку, производя пункцию в IV-V межреберьях по средней подмышечной линии. Предварительно выполняется послойное местное обезболивание на всю глубину грудной стенки. О проникновении иглы в плевральную полость свидетельствует свободное поступление анестезирующего раствора из шприца и самопроизвольное смещение его поршня в ритме дыхания пациента. Газ в плевральную полость удобнее вводить с помощью пневмотораксного аппарата. Обычно достаточно 500-700 см3 воздуха или кислорода. Затем производится рентгенологическое исследование. После его завершения газ из плевральной полости удаляется.
П н е в м о м е д и а с т и н о г р а ф и я - это методика рентгенологического исследования, при которой рентгенография и томография производятся после введения в средостение газа. Она показана, главным образом, для доказательства медиастинального расположения патологических образований. Газ в средостение вводится либо ретроманубриальным, либо ретроксифоидальным способом. Ретроманубриальное наложение пневмомедиастинума выполняется в горизонтальном положении больного на спине с подложенным под лопатки валиком и запрокинутой головой. В области яремной вырезки производится послойное местное обезболивание мягких тканей. Для пункции используют иглу, изогнутую под углом 120° на расстоянии 3-4 см от острия. Иглу вводят за вырезку грудины строго по средней линии, продвигая ее острием, ориентированным к задней поверхности грудины на глубину 3-4 см. При ретроксифоидальном способе больной также находится в горизонтальном положении на спине, но валик подкладывается под поясницу. Местная анестезия проводится по общим правилам. Для пункции может использоваться прямая игла, но лучше такая же, как и при ретроманубриальном способе. Иглу вводят на 2 см ниже верхушки мечевидного отростка строго по средней линии и продвигают вглубь на 2-3 см вдоль задней поверхности грудины. Независимо от способа наложения пневмомедиастинума, после введения иглы в средостение необходимо убедиться, что ее конец не находится в кровеносном сосуде. После этого подсоединяют пневмотораксный аппарат и медленно, порционно в течение 5-7 мин вводят 500-700 см3 воздуха или кислорода. Затем для более равномерного распространения газа по средостению пациента на полчаса поворачивают на живот. Последующее рентгенологическое исследование может включать рентгенографию и томографию.
Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о п е р и т о н е у м может накладываться при расположении патологического образования непосредственно у диафрагмы, когда имеются трудности в точном определении его топографо-анатомической принадлежности: исходит ли оно из легкого, диафрагмы или поддиафрагмальных структур. Процедуру выполняют натощак, при очищенном кишечнике и опорожненном мочевом пузыре. Больного укладывают в горизонтальное положение на спину. После местной анестезии производится пункция передней брюшной стенки обычно у латерального края левой прямой мышцы живота на уровне пупка или на 2-4 см ниже. О прохождении через париетальную брюшину свидетельствует ощущение свободного вытекания раствора из шприца при отсутствии давления на его поршень. Убедившись, что конец иглы не находится в кровеносном сосуде, к ней присоединяют пневмотораксный аппарат и в брюшную полость в течение 3-5 мин вводят около 1 л воздуха или кислорода. Этот этап лучше проводить под манометрическим контролем. Если газ поступает в брюшную полость, то давление на вдохе становится положительным, а на выдохе - отрицательным. Быстрое повышение давления при затрудненном поступлении газа свидетельствует о том, что игла находится в тканях брюшной стенки, а если давление повышено, но поступление газа свободное, то это является свидетельством его внутрикишечного распространения. После наложения пневмоперитонеума больному на полчаса придают полусидячее положение, чтобы газ в наибольшем количестве скопился под диафрагмой. Далее производят рентгенологическое исследование.
П л е в р о г р а ф и я - искусственное контрастирование плевральной полости с введение в нее пункционно или через дренажную трубку жидкого (водорастворимого или масляного) контрастного вещества. Всю процедуру лучше проводить в рентгеновском кабинете под контролем просвечивания. Больного укладывают в горизонтальное положение на трохоскопе так, чтобы место пункции или отверстие свища оказались наиболее высоко расположенными. Количество вводимого контрастного вещества зависит от размеров полости. Методика плеврографии применяется, главным образом, при осумкованной эмпиеме плевры, когда надо установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также выявить возможные при этом бронхоплевральные свищи.
Ф и с т у л о г р а ф и ю применяют при наружных свищах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника гнойного процесса. Как и плеврографию, ее лучше выполнять в рентгеновском кабинете. Больного укладывают на трохоскоп рентгеновского аппарата так, чтобы отверстие свища располагалось сверху. Если имеется густое гнойное отделяемое, то свищ следует промыть. Для предотвращения кашля, который может возникнуть при поступлении контрастного вещества в бронхи, в свищ вводят 5 мл 1 % раствора дикаина. Для введения контрастного вещества можно использовать катетеры, иглы с булавовидным концом, резиновые наконечники Тарновского. В любом случае необходимо обеспечить герметичность наружного отверстия свища, тампонируя его при необходимости марлевой салфеткой. Только после проведения таких мероприятий можно приступать к введению в свищ контрастного вещества, в качестве которого используют водорастворимые или масляные препараты. Этот
этап исследования выполняют под контролем просвечивания. Закончив введение контрастного вещества, наружное отверстие свища заклеивают пластырем. Затем производятся снимки, как в стандартных, так и в атипичных проекциях, дающих лучшее изображение свища.
Р е н т г е н о к о н т р а с т н о е и с с л е д о в а н и е п и щ е в о д а во всех случаях обязательно включает в себя и просвечивание, и рентгенографию. Рентгенография обладает большим разрешением в выявлении морфологических изменений. Преимуществом рентгеноскопии является возможность оценки не только морфологии органа, но и его функции. В качестве контрастного вещества для исследования пищевода, как правило, используется водная взвесь сернокислого бария. При подозрении на кровотечение из пищевода в нее можно добавить перекись водорода, которая при контакте с кровоточащим участком вызывает образование газовых пузырьков, видимых во время просвечивания. Водорастворимые контрастные вещества применяются, в основном, при перфорации пищевода. Рентгеноконтрастное исследование пищевода играет ведущую роль в диагностике его заболеваний, как в силу своей большой разрешающей способности, так и в связи с легкостью и необременительностью проведения. Вместе с тем следует сознавать, что оно имеет свои пределы. Поэтому в диагностически сложных случаях оно должно дополняться эндоскопией.
Похожие статьи
